2010年のJ Am Osteopath Assoc.に掲載された、
プレガバリン（商品名リリカ）の依存と中毒の事例報告です。
プレガバリンは抗痙攣剤の一種ですが、
プレガバリン（商品名リリカ）の依存と中毒の事例報告です。
プレガバリンは抗痙攣剤の一種ですが、
神経障害性の疼痛に効果のあることが注目され、
最近日本でも非常に多く処方されている薬剤です。
日本での適応は、末梢神経障害性疼痛と線維筋痛症です。
アメリカの適応は、糖尿病に伴う神経障害性疼痛と線維筋痛症、帯状疱疹後神経痛と他剤無効の痙攣です。
ヨーロッパの適応は、アメリカのそれに加えて、全般性不安障碍と中枢性神経障害性疼痛です。
このように、この薬は世界中で、原因のはっきりしない慢性の痛みに対しては、
あまり制限なく使用されている、ということが分かります。
これは僕の個人的な意見ですが、プレガバリン（リリカ）は、
最近日本でも非常に多く処方されている薬剤です。
日本での適応は、末梢神経障害性疼痛と線維筋痛症です。
アメリカの適応は、糖尿病に伴う神経障害性疼痛と線維筋痛症、帯状疱疹後神経痛と他剤無効の痙攣です。
ヨーロッパの適応は、アメリカのそれに加えて、全般性不安障碍と中枢性神経障害性疼痛です。
このように、この薬は世界中で、原因のはっきりしない慢性の痛みに対しては、
あまり制限なく使用されている、ということが分かります。
これは僕の個人的な意見ですが、プレガバリン（リリカ）は、
現在日本において、あまりに安易に処方されていると思います。
あまり具体的なことは、支障があるので書けませんが、疼痛の管理を専門としてはいない、
多くの医療機関において、これまでは原因のはっきりしない痛みの患者さんがみえれば、
まずロキソニンのような痛み止めを使用して、無効であればそれでもう手はない、
という状態であったのが、今はすぐに、トラムセットという準麻薬が処方され、
プレガバリン（リリカ）が処方されるのです。
勿論慢性疼痛で苦しんでいる患者さんは多く、適切な診断の元にそうした患者さんに対して、
この薬が使用されるのであれば、何ら問題はありません。
しかし、現状はとてもそうとは思えません。
製薬会社のプロモーションも、SSRIが急速にシェアを拡大した時と同様に、
「とりあえず通常の治療で改善しない痛みがあれば、専門でない先生でも気軽に使ってみて下さい」
というニュアンスのものになっていますし、診療所にお見えになる患者さんでも、
ちょっと痛みがあったので○○科に行ったら、すぐにリリカが処方された、というお話が非常に多いのです。
感覚的には、どう考えても過剰処方のレベルです。
しかし、本当にこれで問題はないのでしょうか？
安易にプレガバリンを使用することで、患者さんに何か不利益の生じることはないのでしょうか？
端的に言えば、現時点でそうした不利益を、明確に示すような知見はありません。
ただ、1つの危惧が、最近指摘されるように、なっています。
それが、プレガバリンの持つ依存性と、乱用のリスク、そして、中断の際の離脱症状です。
痛みというのは不快なものですから、痛み止めには大なり小なり、
使用する人間に一種の快感をもたらすという意味で、依存性が存在します。
プレガバリンが他の薬で効果のない、慢性の疼痛に著効するとすれば、
その薬に依存性のあるのは、人間の心理から言って当然のことのようにも思えます。
そこで、最初にご紹介した文献を見て頂きましょう。
これはプレガバリンの依存症の、症例報告です。
患者さんは35歳の女性で、ギラン・バレー症候群の後遺症の、神経障害性腹痛のため、
オピオイドという麻薬を使用し、その依存症に苦しみ、それを離脱するために、
あまり具体的なことは、支障があるので書けませんが、疼痛の管理を専門としてはいない、
多くの医療機関において、これまでは原因のはっきりしない痛みの患者さんがみえれば、
まずロキソニンのような痛み止めを使用して、無効であればそれでもう手はない、
という状態であったのが、今はすぐに、トラムセットという準麻薬が処方され、
プレガバリン（リリカ）が処方されるのです。
勿論慢性疼痛で苦しんでいる患者さんは多く、適切な診断の元にそうした患者さんに対して、
この薬が使用されるのであれば、何ら問題はありません。
しかし、現状はとてもそうとは思えません。
製薬会社のプロモーションも、SSRIが急速にシェアを拡大した時と同様に、
「とりあえず通常の治療で改善しない痛みがあれば、専門でない先生でも気軽に使ってみて下さい」
というニュアンスのものになっていますし、診療所にお見えになる患者さんでも、
ちょっと痛みがあったので○○科に行ったら、すぐにリリカが処方された、というお話が非常に多いのです。
感覚的には、どう考えても過剰処方のレベルです。
しかし、本当にこれで問題はないのでしょうか？
安易にプレガバリンを使用することで、患者さんに何か不利益の生じることはないのでしょうか？
端的に言えば、現時点でそうした不利益を、明確に示すような知見はありません。
ただ、1つの危惧が、最近指摘されるように、なっています。
それが、プレガバリンの持つ依存性と、乱用のリスク、そして、中断の際の離脱症状です。
痛みというのは不快なものですから、痛み止めには大なり小なり、
使用する人間に一種の快感をもたらすという意味で、依存性が存在します。
プレガバリンが他の薬で効果のない、慢性の疼痛に著効するとすれば、
その薬に依存性のあるのは、人間の心理から言って当然のことのようにも思えます。
そこで、最初にご紹介した文献を見て頂きましょう。
これはプレガバリンの依存症の、症例報告です。
患者さんは35歳の女性で、ギラン・バレー症候群の後遺症の、神経障害性腹痛のため、
オピオイドという麻薬を使用し、その依存症に苦しみ、それを離脱するために、
プレガバリンの使用を開始しました。オピオイドからは離脱し、
プレガバリンは1日600mgまで増量されました。この量は日本でも同様に、この薬の最大用量です。
しかし、患者さんは使用2ヶ月後には、それでは不足だとより多くの処方を求めて、
プレガバリンは1日600mgまで増量されました。この量は日本でも同様に、この薬の最大用量です。
しかし、患者さんは使用2ヶ月後には、それでは不足だとより多くの処方を求めて、
主治医の拒否に合い、医者を代えます。
何度も複数の病院に入退院を繰り返し、その間にプレガバリンの処方を受け、
4週間に何と処方量は88500mgに達していました。これはアメリカの事例ですが、
医療機関はこの大量の処方には気付かず、処方薬局が処方箋をつき合わせて発覚しました。
この辺りは、その事情は日本とそう違いはないようです。
ただ、こうした事例が、現時点でそう多く報告されている訳ではありません。
現状の認識としては、プレガバリンは依存性を来たし難い薬とされていて、
アメリカのFDAは最も乱用や依存を来たし難い区分に、この薬を分類しています。
プレガバリンはオピオイドやベンゾジアゼピンの受容体には、結合しないことが確認されていますし、
依存を来たし易く断薬し難い安定剤である、ベンゾジアゼピンからの離脱を図る際に、
代替薬として有用であるとの、報告もあります。こうした使用は、要するにこの薬が依存を形成し難い、
ということを前提にしているのです。（一部にこの薬がベンゾジアゼピンと同様の作用を持つ、
との記載がありますが、メカニズムとしてそうしたことが確認されている訳ではなく、
やや誤解を招くものだと思います）
ただ、一方でそれに相反するような知見もあります。
プレガバリンの450mgと、ベンゾジアゼピンのジアゼパム（セルシン）の30mgとは、
同等の鎮静作用を示し、使用した患者さんの12%は多幸感を感じる（対比された偽薬では1%）
という報告があります。
プレガバリンの急激な中断は、不眠や吐き気、頭痛や下痢などの、離脱症状を示す、という報告もあります。
こうした知見は、それが弱いものであるにせよ、
何度も複数の病院に入退院を繰り返し、その間にプレガバリンの処方を受け、
4週間に何と処方量は88500mgに達していました。これはアメリカの事例ですが、
医療機関はこの大量の処方には気付かず、処方薬局が処方箋をつき合わせて発覚しました。
この辺りは、その事情は日本とそう違いはないようです。
ただ、こうした事例が、現時点でそう多く報告されている訳ではありません。
現状の認識としては、プレガバリンは依存性を来たし難い薬とされていて、
アメリカのFDAは最も乱用や依存を来たし難い区分に、この薬を分類しています。
プレガバリンはオピオイドやベンゾジアゼピンの受容体には、結合しないことが確認されていますし、
依存を来たし易く断薬し難い安定剤である、ベンゾジアゼピンからの離脱を図る際に、
代替薬として有用であるとの、報告もあります。こうした使用は、要するにこの薬が依存を形成し難い、
ということを前提にしているのです。（一部にこの薬がベンゾジアゼピンと同様の作用を持つ、
との記載がありますが、メカニズムとしてそうしたことが確認されている訳ではなく、
やや誤解を招くものだと思います）
ただ、一方でそれに相反するような知見もあります。
プレガバリンの450mgと、ベンゾジアゼピンのジアゼパム（セルシン）の30mgとは、
同等の鎮静作用を示し、使用した患者さんの12%は多幸感を感じる（対比された偽薬では1%）
という報告があります。
プレガバリンの急激な中断は、不眠や吐き気、頭痛や下痢などの、離脱症状を示す、という報告もあります。
こうした知見は、それが弱いものであるにせよ、
プレガバリンの依存性を警告するような指摘が、
見られるようになって来ています。
現状あまりまとまった報告はありませんが、世界的な乱用が確実に存在する以上、比率的には少ないにせよ、
依存や離脱症状に苦しむ患者さんが、今後増加する可能性は高く、今のようなやや安易な使用は、
慎むべきではないかと思います。
見られるようになって来ています。
現状あまりまとまった報告はありませんが、世界的な乱用が確実に存在する以上、比率的には少ないにせよ、
依存や離脱症状に苦しむ患者さんが、今後増加する可能性は高く、今のようなやや安易な使用は、
慎むべきではないかと思います。
Diabetes Care誌に今月掲載された、
糖尿病の合併症の足などの痛みに対する、複数の薬剤の治療効果についての論文です。
糖尿病の合併症には、失明に繋がる網膜症や、透析に繋がるような糖尿病性腎症、
動脈硬化の進行などがありますが、比較的軽視され易く、患者さんにとっては苦痛が大きいのが、
神経障害の合併症による、主に足の痺れや痛みです。
しかし、この足の痛みに関しては、今のところ画期的な治療はありません。
僕が大学にいた頃に、アルドース還元酵素阻害剤という薬が開発され、
糖尿病性神経障害の新薬として、注目を集めましたが、その長期的な効果はともかくとして、
短期的に痛みを緩和する作用はそれほどはありませんでした。
現状は、通常の消炎鎮痛剤や止むを得ない場合には麻薬系の痛み止め、
抗不整脈剤の一種や抗痙攣剤の一種や抗うつ剤などが、単独もしくは組み合わせて使用されますが、
そのうちの特定の薬もしくは治療が、効果と安全性を総合的に考えた時に、他より格段に優れている、
という明確な根拠は乏しいようです。
上記の文献の記載によれば、イギリスにおいては、
第一選択の治療は、3環系の抗うつ剤であるアミトリプチリン（商品名トリプタノールなど）と、
SNRIと呼ばれる抗うつ剤のデュロキセチン（商品名サインバルタ）、
そしてガバペンチンもしくはプレガバリン（商品名リリカ）だ、とされています。
しかし、その効果や安全性を、きちんと直接的に比較したデータは、あまり存在していません。
そこで今回の論文では、糖尿病性神経障害による疼痛に苦しむ、
糖尿病の合併症には、失明に繋がる網膜症や、透析に繋がるような糖尿病性腎症、
動脈硬化の進行などがありますが、比較的軽視され易く、患者さんにとっては苦痛が大きいのが、
神経障害の合併症による、主に足の痺れや痛みです。
しかし、この足の痛みに関しては、今のところ画期的な治療はありません。
僕が大学にいた頃に、アルドース還元酵素阻害剤という薬が開発され、
糖尿病性神経障害の新薬として、注目を集めましたが、その長期的な効果はともかくとして、
短期的に痛みを緩和する作用はそれほどはありませんでした。
現状は、通常の消炎鎮痛剤や止むを得ない場合には麻薬系の痛み止め、
抗不整脈剤の一種や抗痙攣剤の一種や抗うつ剤などが、単独もしくは組み合わせて使用されますが、
そのうちの特定の薬もしくは治療が、効果と安全性を総合的に考えた時に、他より格段に優れている、
という明確な根拠は乏しいようです。
上記の文献の記載によれば、イギリスにおいては、
第一選択の治療は、3環系の抗うつ剤であるアミトリプチリン（商品名トリプタノールなど）と、
SNRIと呼ばれる抗うつ剤のデュロキセチン（商品名サインバルタ）、
そしてガバペンチンもしくはプレガバリン（商品名リリカ）だ、とされています。
しかし、その効果や安全性を、きちんと直接的に比較したデータは、あまり存在していません。
そこで今回の論文では、糖尿病性神経障害による疼痛に苦しむ、
1型もしくは2型糖尿病の患者さん83名を対象とし、患者さんにも主治医にも分からないように、
アミトリプチリン使用群と、デュロキセチン使用群、そしてプレガバリン使用群の3群に分け、
その経過を観察しています。
どの群においても、まず最初の8日間は、そうと知らせずに偽薬が使用され、
その後の2週間は低用量の薬が使用され、その後の2週間は増量されます。
トータルの治療期間は、4週間ということになるのです。
用量は、アミトトリプチリンが、最初は1日50mgでスタートし、2週間後に75mg（夜が50mg）に増量されます。
デュロキセチンは、最初は1日60mgでスタートし、1日120mgに増量。
プレガバリンは、1日300mgでスタートし、1日600mgに増量されます。
これはアミトリプチリンは、日本でも使用出来る用量で、
アミトリプチリン使用群と、デュロキセチン使用群、そしてプレガバリン使用群の3群に分け、
その経過を観察しています。
どの群においても、まず最初の8日間は、そうと知らせずに偽薬が使用され、
その後の2週間は低用量の薬が使用され、その後の2週間は増量されます。
トータルの治療期間は、4週間ということになるのです。
用量は、アミトトリプチリンが、最初は1日50mgでスタートし、2週間後に75mg（夜が50mg）に増量されます。
デュロキセチンは、最初は1日60mgでスタートし、1日120mgに増量。
プレガバリンは、1日300mgでスタートし、1日600mgに増量されます。
これはアミトリプチリンは、日本でも使用出来る用量で、
デュロキセチンは日本の用量の2倍になり、リリカは日本の最大用量になっています。
サインバルタという薬は、どうもあまり効かないと思ってたら、用量が海外の半分なのです。
薬の効果の評価は、痛みの自覚症状の改善度と、生活の制限の改善の有無で判断され、
眠りの質は睡眠時の脳波の測定により評価されます。
全例に終夜睡眠ポリグラフィー検査という、睡眠時無呼吸症候群の診断に用いる検査を施行しています。
また、昼間の眠気や副作用についても調査がされています。
その結果はどのようなものだったのでしょうか？
痛みに対する効果は、どの薬剤の使用においても、
偽薬の時期と比較して、有意に認められていましたが、3種類の薬剤で明確な優劣はなく、
生活の質自体の改善は、どの薬剤の治療においても、4週間の治療では認められませんでした。
つまり、どの薬も痛みを緩和する上で、一定の効果がありましたが、
生活の質を改善するほどの効果は、少なくとも短期間では認められませんでした。
次に睡眠の質についてみると、プレガバリンは睡眠に良い影響を与え、
その一方でデュロキセチンは、睡眠を断続的にし、REM睡眠も減少させました。
しかし、3種類の薬剤とも、昼間の活動性には大きな影響を与えていません。
副作用に関してみると、トータルにはプレガバリンに多い傾向にあり、
めまいやふらつき、眠気がその主なものでした。
今回の結果をどのように考えるべきでしょうか？
プレガバリンは副作用の多いのが欠点ですが、比較的バランスの取れた効果を、
短期間でも示しています。デュロキセチンは睡眠の質を明らかに低下させ、
その意味で第一選択としては不適に思えます。意外にも古い薬のアミトリプチリンは、
プレガバリンと効果は同等で、眠りの質も悪化はさせないので、薬剤コストの面から考えると、
第一選択の1つには、成り得るように思います。
日本においては、プレガバリンが滅多矢鱈と処方されていますが、
最近のデータは同種の他剤と比較して、明らかな優越性を、
示せないものが多く、アミトリプチリンの使用は、その用量が比較的少なくても効果を示す点からも、
再評価の余地があるように、今回のデータからは思いました。
サインバルタという薬は、どうもあまり効かないと思ってたら、用量が海外の半分なのです。
薬の効果の評価は、痛みの自覚症状の改善度と、生活の制限の改善の有無で判断され、
眠りの質は睡眠時の脳波の測定により評価されます。
全例に終夜睡眠ポリグラフィー検査という、睡眠時無呼吸症候群の診断に用いる検査を施行しています。
また、昼間の眠気や副作用についても調査がされています。
その結果はどのようなものだったのでしょうか？
痛みに対する効果は、どの薬剤の使用においても、
偽薬の時期と比較して、有意に認められていましたが、3種類の薬剤で明確な優劣はなく、
生活の質自体の改善は、どの薬剤の治療においても、4週間の治療では認められませんでした。
つまり、どの薬も痛みを緩和する上で、一定の効果がありましたが、
生活の質を改善するほどの効果は、少なくとも短期間では認められませんでした。
次に睡眠の質についてみると、プレガバリンは睡眠に良い影響を与え、
その一方でデュロキセチンは、睡眠を断続的にし、REM睡眠も減少させました。
しかし、3種類の薬剤とも、昼間の活動性には大きな影響を与えていません。
副作用に関してみると、トータルにはプレガバリンに多い傾向にあり、
めまいやふらつき、眠気がその主なものでした。
今回の結果をどのように考えるべきでしょうか？
プレガバリンは副作用の多いのが欠点ですが、比較的バランスの取れた効果を、
短期間でも示しています。デュロキセチンは睡眠の質を明らかに低下させ、
その意味で第一選択としては不適に思えます。意外にも古い薬のアミトリプチリンは、
プレガバリンと効果は同等で、眠りの質も悪化はさせないので、薬剤コストの面から考えると、
第一選択の1つには、成り得るように思います。
日本においては、プレガバリンが滅多矢鱈と処方されていますが、
最近のデータは同種の他剤と比較して、明らかな優越性を、
示せないものが多く、アミトリプチリンの使用は、その用量が比較的少なくても効果を示す点からも、
再評価の余地があるように、今回のデータからは思いました。
一般患者が簡単に目にするような下記の内容とは明らかに状況が異なります。
情報操作と言うものなのか何なのか。
>>整形外科などに通っても痛みがとれず、治療をあきらめた人が57.9％。
>>患部を見ても、赤くもなっていないし、腫れてもいない。熱も持っていない。
にもかかわらず、鋭く痛む。こういった症状も神経障害性疼痛の場合、
湿布や鎮痛剤などのいわゆる痛み止めが効かないケースが多いんです
こんな状況だから、整形はいつも混んでいると他科の医師が皮肉交じりに言ってるんですわ
～青森から鍼灸治療の意識改革を～