H25の症例を振り返っての反省点2

症状　腰下肢痛　診断名　腰椎椎間板ヘルニア

フェイスブックではタグ付けされた時にお知らせが入ります。今回、タグ付けされた投稿はフェイスブックフレンド同士しか見れないようになっていますが、内容を簡単に書けば「手術しなくても治ったよー」と言うものです。しかし、当時を振り返るには十分な反省材料が詰まった症例です。

以下は4年前の症例に対し、今振り返ると見えてくる反省点を述べています。文中にも書いていますが「治ったけど、もう少し良い治し方はあったのではないか」は常に考えて模索しているものですが、当時は自分自身も気づけない事も多く、数年経てから初めて気付ける部分もあります。

様々な情報は幾らでも簡単に手に入る時代かもしれませんが、私は現場で治療反応上を以て実経験した事しか信用しない人間なので、ジワジワかもしれませんが、治療内容含め、過去症例との擦り合せや個々の治療反応等で幾らでも修正が加えられ今に至る部分もあり、それは今でも常に変化しています。

※尚、以下に「写真」と言う単語が沢山出てきますが、フェイスブックフレンド同士でしか見れないものなので、当ブログには掲載されていません。当ブログに添付している写真は「今ならこのようになっているよ」と言う参考写真です。それも又変化していくものと思いますが、恐らく今は私自身が気が付けていないだけなのかもしれません。

タグ付けされた投稿は3年前の「過去のこの日」的なものからピックアップされたもので、症状としては腰下肢痛症例です。治療開始時期から数えたら4年前の症例になります。凡ゆる治療手段でも芳しい効果が得られず、結果的に手術の術前検査まで済ませた状態からの大どんでん返し症例です。治ったものの、画像所見の有無問わず、神経根症的な類似症例含め、この手の症例としては個人的に時間が掛かり過ぎた反省すべき症例です。

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1）写真を見る限り、無駄刺し箇所多数

刺したから損、刺したから無駄、刺したから治療効果が落ちる、とはならないのですが、現在は限り無く治療時の身体的負担の軽減化に努めており、今見ると非常に刺針部位が多く見受けられます。その理由は後述しますが、過去は筋筋膜を標榜した処置も併行していた為、写真のような刺針状態になっていました。

腰下肢痛を抱える多くは、殿部や坐骨部の痛みを訴える事も多く、神経走行から上殿神経や下殿神経等の走行部位、及び、枝分かれした自由神経終末部の抹消感作と推測される疼痛、他、鼠径部や大腿後面、下腿後面、脛骨外側部等の坐骨神経ラインも発症しているケースなど多岐に渡りますが、

あくまでこれらは発症部位であり、原因部位ではなく、発症部位への加療は意味を成さない事を2群に分けて検討した結果、その意味もよく分かります。治療は、治療反応性と経過予後のデータ構築で精度は高まり続けるものですが、発症部位に対しての加療も漫然と行われているであろうと推測される多くの患者からの情報を伺う限り、双方に色々な事情があっての事かもしれませんし、私自身もよく伺う内容になります。

こればかりは病態に対しての相互理解の詰めが甘いと反省しなければならない部分かもしれませんが、発症部位に加療する目的は鎮痛作用を見込めばアリなのかもしれません。只、それはあくまで治療ではなく鎮痛である事を告げて施術している方々は何れ位存在するのかも知りたいところです。

余談ですが、脊椎変性疾患の割合としては可動域の高い（自由度が高い）L4の神経損傷が最も多くなり、次いでL5です。脊椎は、膝関節や股関節とは異なり大きな可動はしませんが、そのような小さな動きの中でも可動域の高い脊椎高位から当該神経の損傷を受けるものです。

仮にL4又はL5の脊椎変性疾患に対しての手術をし、数ヶ月から数年後、手術由来とした椎間板不安定症からの当該高位、又は上下の脊椎高位の神経損傷や、固定術後の固定部位上下の椎間板不安定症からの神経損傷、又は高い所から落ちて殿部を打ち付けるような転倒、交通事故等で腰椎のムチウチ様状態をエピソードとして持つ神経損傷の場合は、L1~2程度からの高い位置からの損傷を示唆する症状（大腿前面　大腿神経）もあるかもしれませんが、一般的な日常生活を送る中での易損傷部位はL4、L5に落ち着いてくるでしょう。

話は戻しますが、抹消感作部位に処置を行う理由が、現在の類似症例と改善度合いを比較検討した場合、何処まで必要かと思われ、抹消感作部位、又は損傷に伴う軸索反射や根反射様状態としても、抹消部位の神経自体が損傷を起こしての症状ではない為、針治療の意義は薄いものである事が治療反応上からも分かります。

ゲートコントロールセオリーを概念として持つ場合は、鎮痛作用として感作部位に処置を求める事は有効なのかもしれませんが、鎮痛と治療は異なる立ち位置でもある為、個人的には必要としていません。

受療も患者にとっては1つのストレスと私は評価している為、なるべく早期回復とシステマティック性を持たせた治療が安心に繋がると考えていますし、システマティック性を持たせた治療により、患者の発症時期や症状の内容から、治療反応性のデータ構築が容易になり、治療後の経過予測が安易になる点かもしれません。

勿論、予測は外れる事もありますし、患者の労働環境も全て異なるでしょうから改善速度も異なる場合もあります。脊椎の状態も皆異なる為に一概には言えないかもしれませんが、現症が痛みなのか、痺れなのか、痛みと痺れが混合しているのか、皮膚の知覚鈍麻が生じているのか、それぞれの状況からスタートとゴールが見えてくる事になります。

累積治療により症状の発症部位や症状の内容、症状の度合いも変化しますから、治療に対しての慣れも含め、都度修正する場合もあるかもしれませんし、全く治療に反応しない場合も都度修正する場合もあるかもしれませんが、1～2度の治療で毎回毎回丸っきり異なる部位に刺針部位を求めるのは安心とは掛け離れた治療になりかねないもので逆に不安を抱くものでしょう。ある程度の回数を重ねて治療反応性を以て治療部位を変える、又は異なる病態を模索するのが良いのかもしれません。

ゲートコントロールセオリーやポリモーダル受容器、抹消感作疼痛、筋筋膜性疼痛症候群としての診断及び示唆の傷病、及び示唆の症状を概念として持つ術者の場合は、この写真の意味も理解出来る刺針部位かもしれませんが、脆弱性を持つ理屈である事は治療反応上から私自身経験してきた為、現状の治療内容とは大きく異なります。

先述した通り、鎮痛効果を求めればアリかもしれませんが、これだけでは段階的収束を求む場合、結果は厳しいかもしれません。現行の手段は当時から併行して行ってはいましたが、写真を見る限り、効果的な刺針部位、刺針角度、刺針深度になっていない模様です。相当甘い入り方になっており、これらの状況も含め、段階的収束に至る迄の経緯が延長されたものと思われます。
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2）治療スパンの不鮮明さを露呈

現症と治療スパンがマッチング出来なかったと思います。
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3）使用している針が違います

反省点とは異なるかもしれませんが、写真の竜頭を見る限り、カーボの中国針とタフリーの和針を使用しています。現在、両メーカーから現治療に耐えられる針が販売されているかは分かりませんが、カーボの中国針では現在標榜するアプローチ部位には長さ的に無理で、タフリーでは太さ的に無理です。より細く、そして目標到達部位に刺入出来る針となると市販されていないのが現状です。

筋筋膜をメインとする治療であれば、太い針が効果的な印象を受けますが、既に私は筋筋膜を標榜していない為、安全に目的深度まで到達出来るのであれば、限り無く細くても問題ない事を後の検討で知る事になります。

治療由来疼痛を下げる為には、より細い針の選定が必要です。その穴埋めとし、セイリンではセミオーダー的に針を作って貰えるはずですが、コストがバカ高くなり、現在の使用針よりも7~8倍位コストが上がる為、その辺りも考慮し、異なるメーカーで針を1から作ってもらっています。

大量に注文すれば単価も抑えられ、全体的なコストの影響は最小限に抑えられると思います。頚部なら既製品でも代用可能です。
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4）日常生活の過ごし方の指示がマズかった気がします

整形領域的には一般的な指導をそのままフィードバックしたと記憶していますが、今考えればしなくても良かったのかもしれません。以下は整形領域群の全症例に対しても同様な事が言えるかもしれませんが、

自動他動運動含め、筋肉や筋膜を動かす事で、筋内部を走行している血管からアセチルコリンが分泌⇒筋血流量アップ⇒筋細胞弛緩⇒当該原因部位の痛覚閾値上昇⇒症状緩和自覚、を得られていた事は都度情報として頂いていましたが必要だったのか今にして思えば疑問です。

特に脊椎変性疾患の類は「動いて治す」「歩いて治す」と言う現行概念を取り込んだ場合、上述理由により一時的な症状改善自覚は得られるかもしれませんが、少し危険性も孕む事が当時から薄らと感じ始める事になりました。

年代的に若く、脊椎も比較的安定している状態であれば凡ゆるキャパも広い為に実行しても不具合は生じにくいかもしれませんが、同様な事を高齢且つ脊椎も不安定で骨密度も悪く、症状発症までのキャパも狭い人に実行してもらうと、リスクが上回る懸念があります。

その為、症状改善迄の道程としては、リスクのないセルフケアは「何もしない」「自重の荷重分散」に限り無く努めてもらう事が１番良いのかもしれません。答えは「寝てる」ですね。

このように「歩け」「動け」「体操やストレッチをしろ」と言う一般的な概念に疑問を思い始め、前々から疑問に感じていた「筋量が少ないから身体を傷める（痛め易い）」⇒「だから筋トレ」の図式が確信へと変わります。

動的静的問わず、動いて、又は負荷を掛けて傷めてしまった理由が、動いて、又は負荷を掛けて治るのなら、傷める理由は元々存在しないでしょう。

脊椎変性疾患と言うと、頚椎や腰椎の椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症、分離・すべり症、椎間板不安定症が思い浮かびますが、一般的な肩こりや腰痛でも同様です。他動自動含め、運動をすれば上述理由により一時的に楽にはなりますが、上述の理由が短時で症状に戻りを見せる理由となります。

結果、肩こりや腰痛も筋肉や筋膜に原因がない事を意味する事ともなりますし、治療部位に筋肉や筋膜を標榜する意義が薄くなる事も意味します。

上述通り、他動自動運動でアセチルコリンが分泌し、一時的に筋弛緩は得られるかもしれませんし、他動自動運動であればエンドルフィンやドーパミン、ノルアドレナリン等の分泌も促進され、疼痛閾値は高まり、緩和自覚は得られるかもしれませんが、改善の糸口とは成り難いかもしれません。

これらの理由もあり、治療とは関係ない部分での話になりますが、肋骨突起が何故未だ長めな突起として残存し、背側からの外的刺激に対して椎間孔部、神経根やDRGを死守する解剖学的構造になっているのか興味が湧いています。

反面、頚腕神経叢が浅層部で剥き出しになっているのは、動きとしての自由度を高めて進化したのだろうと推測されます。頚部は動きとしての自由度を高める為に横突起を限りなく縮めたのかもしれませんし、腰部は椎間孔周囲及び周囲軟部組織にダメージを喰らえば、立てなくなる程の事態にもなる為、未だ突起を長めに残しているのかもしれません。

その為、当該部位に到達させる手段は鍼か注射針で直接的侵襲が可能、体型にもよりますが超音波治療で間接的侵襲が可能、指や低周波治療では肋骨突起が邪魔をしてそもそも届かない、となります。

直接か間接か、又は届かない、と言う状況とて、当該原因部位の栄養血管と解剖学的脈管系のボトルネック部位を把握して組み合わせる事で、遠因からジワジワと血流量を上げて症状改善に至らせる事も不可能ではないかもしれません。
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5)mps的理論に傾倒していた時期。筋容積変化⇒下肢痛解除と言う脈管的理論が多く含まれた内容

今でこそですが、現場では肩こり腰痛も他症状も含め、中長期に渡り症状自覚をしている諸症状に関しては中枢性感作疼痛が多分に含まれている印象を治療反応上から分かります。

中枢とは何処からが中枢となるか、それを脊髄という大カテゴリで区分けして良いものか、又は痛覚受容器の存在する部位で言えば何処からを中枢とするかの議論をする必要性が出てくるかもしれません。
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このように、反省点は色々です。時期的にも以前挙げた症例に近い思考で治療をしていた印象でもあり（「H25の症例を振り返っての反省点」）、以下の症例も振り返る事で一層の反省へ繋がるものです。

「治ったけど、もう少し良い治し方はあったのではないか」と常に考えているものですが、その事には当時は気づけないもので、都度頂く情報から治療は修正され続け、今に至っているのも事実であり、事細かく情報提供して頂けるからこその結果であり、大変感謝しています。
「H25の症例を振り返っての反省点」http://blogs.yahoo.co.jp/anti_white_supremacy/14140779.html
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これらの理由により、最近は添付写真のような刺針に落ち着いています。

「刺針時に関する個人的見解」http://blogs.yahoo.co.jp/anti_white_supremacy/14058832.html
「刺針時に関する個人的見解2」http://blogs.yahoo.co.jp/anti_white_supremacy/14176856.html

針治療は独特な世界観を持って治療をしている人もいますので、考え方は皆バラバラかもしれませんが、私の場合は簡単に書けば硬膜外ブロックで起こる作用面の補完、又は神経根のコンパートメントブロックと交感神経節ブロックの両者の作用を持たせながら、単根ずつとなる責任高位同定の検査的手段ではなく、治療手段に格上げした多根に渡る機能回復と言う表現が分かり易いのかもしれません。下段の参考にも載せていますが、治療は神経実質に刺す必要はなく、近傍の小動脈拡張で十分な結果が得られます。

治療内容は、添付している写真のように極めてシンプルなものです。厳密に書けば腰部筋群の栄養的補完も鑑み、栄養血管の拡張を目的として添付写真以外の部位にも加療はしていますが、メインはこのようになっています。「針治療」として作用は、全く知らない方の場合、一見謎めいた治療に見えてしまうかもしれませんが、麻酔科等での治療から針治療を見るとイメージは付き易いかもしれません。

麻酔を当該部位まで到達させるには注射針を用い、当該部位まで針尖を進ませ、薬液を放ちます。濃度や量にもよりますが薬効は1~2時間程度です。では、この間もう1つの作用が生まれています。

それは、「注射針を刺している」事で発生する生理的反応で、その反応により血管拡張物質の分泌が促されます。これらの分泌期間は約72時間程度と麻酔薬を遥かに凌ぎます。もっと簡単に書けば刺傷（ししょう）からの炎症期⇒修復期を治療に利用していると私は捉えて治療しています。たった72時間と侮るなかれで、この時間は凡ゆる治療手段よりも遥かに長い作用時間が保たれ続けている事になり、その期間中、当該損傷部位の栄養が求められている事と推測されます。

今症例であれば神経根近傍への小動脈の血管拡張及び、疼痛自覚により収縮した血管の強制拡張としての交感神経節近傍への処置も併行している事、多根に渡る治療を以ての症状改善と言う段階を経ています。当該患者さまに関しても、冒頭で書いた通り術前検査まで済ませている、と言う事は、責任高位同定の為か、治療行為としての為かは扠措き、神経根ブロックも数度経験済みであり、結果が芳しくなかった為に、手術に踏み切る直前でした。

現症が単根損傷である、と言う根拠は何処にもありません。もしかしたら多根に渡り損傷を受けていたかもしれません。しかし、これらの神経損傷は画像検査や血液検査では判明出来ないものなので、治療をして判定すると言う、治療反応上を以て断定していく作業となり、ここから先は現場で治療を行う人間しか経験則として培われないデータかもしれません。

その為、可能性を全て処置する事で改善率は急激に上がっていくものです。目で見える椎間板ヘルニアで例えれば分かり易いかもしれませんが、仮に腰下肢痛を伴い、写真を撮ったらL4にヘルニアがあったとしても、下肢痛の原因はL5である可能性も十分にある訳です。

異なる見方をすれば、これが手術でL4のヘルニアを切除後も症状に変化のない誤認治療の要因になっている、又は術前に責任高位同定の為、画像所見上、L4にヘルニアがあるからと、L4に幾ら神経根ブロックをしても症状に変化のない、又は変化の乏しい状態となっている理由であるとの見方も可能であり、画像所見依存の弊害なのかもしれませんし、

元も子もない話をすれば、ヘルニアが神経根部を圧迫し、腰下肢痛を出している理屈は既に数十年も前から議論が対立している歴史を鑑みれば、患者の身体的将来性も加味した場合、保存的治療に軍配が上がるのではないかと思います。

※尚、以下は文中にあった「神経根ブロック」「低周波治療」のリスク面を載せています。治療はリスク面を知る事が受療の大切さでもあると常々考えています。凡ゆる治療手段には作用と反作用があります。反作用を抱え込み易い身体環境の方もいるかもしれません。

それらも既知して受療するとなると些か治療を受ける事も面倒臭く感じるかもしれませんが、常にリスクは潜んでいる事は知っていても損はないかもしれませんし、術者側にしてみれば、リスクを知れば、そのリスクを如何に最小限に抑えていこうかと又考えるもので、決して無益な事ではないと思います。

参考1）神経根ブロックのリスク　

「神経根ブロック及び神経根近位ブロック（コンパートメントブロック）の注入圧に伴う神経損傷及び症状惹起時間の考察」http://blogs.yahoo.co.jp/anti_white_supremacy/13645860.html

神経根ブロックは鎮痛作用も著しく高いかもしれませんが、神経実質に注射針を刺す事を前提とした手段の為、神経損傷が確実に伴う手段です。その為、一般的には2～3回迄と治療回数の制限が設けられており、反応性が乏しければ手術へと段階を進めるケースが最も多いものです。

注射針程度の太さで神経に傷が付いたとしても、その多くは自然治癒するものですが、時として結構な期間、尾を引く場合もあります。実際に当院（藤原）へ受療された数例をまとめてみました。
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参考2）低周波治療のリスク　

「低周波治療に伴う神経障害」http://blogs.yahoo.co.jp/anti_white_supremacy/13968476.html

低周波治療は他動性の筋運動により血流増進を見込んだ治療器具ですが、時として強い刺激を長時間掛け過ぎると、良くない結果が生まれる、と言う症例を幾つかまとめてみました。これらも機械を掛けている時は、ある程度の鎮痛作用は生まれますからツイツイ強刺激を長時間に渡り掛け続けたくなるのかもしれません。

強揉みも同様で、微細な筋細胞断裂⇒血腫形成⇒筋柔軟性欠如⇒筋細胞内走行の血管易圧迫傾向⇒筋柔軟性欠如⇒一層の強刺激、の悪循環を生みかねません。度々書いている事ですが全ての手段にはリスクも孕んでいます。自分自身で執り行う治療手段は自己でのリスク管理、他人に依頼する場合はリスク管理面の確認など必要でしょう。

参考関連（クリックでリンク先にジャンプします）

Steal Syndromeの疾患概念を逆視点から考察する針治療

臨床的疼痛学問が発展し難い理由

臨床的疼痛学問が発展し難い理由２

臨床的疼痛学問が発展し難い理由３

既存病態定義と選択的脊椎高位の治療

脊椎脆弱性に派生する諸症状の病態生理の整理

過形成細胞に於ける発症起因の逆説的解釈と考察

経口薬と選択的脊椎高位の治療による症状解釈の差異

縦軸の過剰伸張に伴う脊髄リスクと椎間孔部の骨性易インピンジ

縦軸の過剰伸張に伴う脊髄リスクと椎間孔部の骨性易インピンジ２

腰椎変性疾患(器質的異常の有無問わぬ腰神経叢由来下肢症状含む)患者との対峙

腰椎変性疾患(器質的異常の有無問わぬ腰神経叢由来下肢症状含む)患者との対峙２

「慢性腰椎神経根症に対する仙骨硬膜外ブロックは無効」と言う論文から見えてくる事

神経根ブロック及び神経根近位ブロックの注入圧に伴う神経損傷及び症状惹起時間の考察