今後、人口減少と共に高齢社会は益々進み、高齢である事に責任を逃れていた「高齢であるが故の疾患」の数々に対しても、私達は逃げ場の無い状況に立たされます。針治療の最適応となる整形外科領域に関しては、主に経年変化に伴う椎体の自重圧壊から派生する、神経及び脈管由来の諸症状を抱える患者群は急増します。
今現在も積極的に観血的治療を施す医療機関も多々ありますが、如何せん脊椎変性疾患を中心とした観血的治療の数々は術後成績が芳しくなく、再発症率も高度を示し、術後患部及び、上位椎体の不安定性が経時変化で惹起され、より一層の逃げ場のない神経及び脈管症状を呈する患者が後を絶たない状況にもあります。
且つ、鎮痛剤を処方しながらの歩行訓練等が一般的に浸透してしまった事により、患者が気づかぬ内に更なる各関節の摩耗より変形の進行、及び、鎮痛剤の長期投与による肝機能低下の懸念は不可避な状況であり、今後の対高齢者医療も再考察しなければならない時代となってくる中、薬物に依存しない保存的治療が評価される時代になってくるものと思われます。
人は生まれた時から老いは始まり、様々なアクシデントを経験します。そのアクシデントの一つが「痛み」です。痛みこそ多くの随伴的合併症を患者周囲に生じる事になり、自身の肉体や精神のみならず、社会、経済、時間、家族、全ての接点に歪みは生じ、症状悪化の一途を辿った場合、負のスパイラルは暴走し始め、周囲を大きく巻き込みます。
これらのスパイラルの根源を断ち切るのが医療となるのかもしれませんが、現行医療は患者を活かす医療かと問われれば、諸手を挙げて賛成は出来ない状況です。PEGやIVHで平均寿命は伸ばす事が出来たとしても、健康寿命は何処まで伸ばす事が出来るでしょうか。年々増え続ける医療費は健康寿命と比例する事もなく、国の財政は単なる食い物と化しています。
人は生まれた時から老いは約束されています。老いを約束されている以上、今からでも良い老い方を模索する必要はあり、患者個々が医療に対しての考え方を今から見つめ直す必要はあります。
「最期まで２本足で歩いて」というようなキレイ事を言う事は出来ません。人は途中途中でアクシデントを重ねる生き物であり、歯も無くなれば、足も動かなくなり回復不能となる場合もあります。まして、皆と同じように目や鼻や口や耳や手足が２本ずつ無くても、大切なのは日常という泥臭い毎日を送る中での自己の確立であり、自己の意思を自己が尊厳する事でもあります。日常には多くの誘導があり、多くの誘導を自身の意思で取捨選択出来る人間が、最期まで幸せに生きられる時代です。
「慢性腰痛」と言う極めて曖昧で漠然な傷病に対してサインバルタが承認を受けてから約２ヶ月弱の期間が経ちました。過去からも中枢神経系に作用を及ぼすリリカやトラムセット他、ベンゾ系やSSRIやSNRI、NASSaの類も整形領域で処方されてきましたが、堂々と承認を受けたからには、今後、一層の拡散性は高まり、馴染みのない性格を持ち、且つ神経障害を伴わない圧倒的な数を誇る腰部痛患者にも処方される事になります。
基本的に年代関係なく処方はされているものと思われますが、全国的にも高齢層患者の有病率が高いと想定される傷病には患者の基礎疾患との兼ね合いにより混乱が生じうる可能性もあると言う事、既に現場でも患者がサインバルタを服薬し始めてから混乱が生じている事を鑑みて、今一度、簡単におさらいするのも良いのかもしれません。
実際にサインバルタ服薬後、副作用である尿閉に伴い、泌尿器科にて尿を排出させる薬を更に追加された患者も散見されます。これでは元も子もありませんね。整形外科では尿閉の件なぞ知りません。泌尿器科ではSNRIとは無縁の世界かも知れません。（オネショとか夜尿症の類には出しているのかな）故に薬が増加していく結果に繋がります。
他にも、自律神経系に作用が及ぶ以上、様々な反応も生じます。顔面紅潮、めまい、悪心、眠気等々、整形領域しか取り扱っていない場合、単なる「自律神経失調症」か「年寄り病」で片付けられ、心療内科や精神科に繋げられる可能性もゼロではありません。中枢を弄る薬物は様々な反応を来たし、且つ高齢層の場合、副作用の発現率も高度になります。故に、単科では判断が付かず、他科領域ではSNRIの副作用等、知らぬ存ぜぬで薬物が追加されている患者も見掛けます。
SNRIに限らずですが、今後もこれらの展開には注視していく必要性は感じるものです。「飲まなきゃいいじゃん」とは、あくまで理想論でしかなく、既に患者は「服薬してから何故か具合が悪い」と言う状態でコンサルトしてくるケースが圧倒的多数を占める事になる事も忘れてはいけない事かもしれません。
「サインバルタ 副作用一覧」
【セロトニン症候群、悪性症候群、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群、痙攣、幻覚、肝機能障害、肝炎、黄疸、 皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、アナフィラキシー反応、高血圧クリーゼ、尿閉、発疹、そう痒、蕁麻疹、接触性皮膚炎、光線過敏反応、血管浮腫、皮膚血管炎、倦怠感、ほてり、脱力感、発熱、悪寒、脱水、傾眠、頭痛、めまい、不眠、立ちくらみ、しびれ感、振戦、あくび、浮遊感、味覚異常、焦燥感、気分高揚、注意力障害、錐体外路症状、不安、異常夢（悪夢を含む）、頭がぼーっとする、性欲減退、躁病反応、錯感覚、無感情 激越、オーガズム異常、嗜眠、睡眠障害、歯軋り、失見当識、攻撃性、怒り、歩行障害、開口障害、下肢静止不能症候群、悪心、食欲減退、口渇、便秘、下痢 、腹部痛、嘔吐、腹部膨満感、腹部不快感、消化不良、胃炎、口内炎、歯痛、胃腸炎、咽頭不快感、咽頭炎、咽喉緊張、口臭、嚥下障害、顕微鏡的大腸炎、耳鳴、視調節障害、眼乾燥、霧視、耳痛、散瞳、緑内障、動悸、頻脈、血圧上昇、起立性低血圧、上室性不整脈，失神 、ALT（GPT）上昇、AST（GOT）上昇、γ-GTP上昇、総ビリルビン上昇、Al-P上昇、LDH上昇、赤血球減少、ヘモグロビン減少、ヘマトクリット減少、鼻出血、異常出血（斑状出血、胃腸出血等）、白血球減少、背部痛、肩こり、関節痛、筋痛、筋緊張、筋痙攣、排尿困難、性機能異常（月経異常、射精障害、勃起障害等）、頻尿、尿中アルブミン/クレアチニン比上昇、排尿障害、血中クレアチニン上昇、BUN上昇、尿流量減少、多尿、閉経期症状、精巣痛、高血糖、トリグリセリド上昇、総コレステロール上昇、尿中蛋白陽性、血中カリウム減少、甲状腺機能低下、低ナトリウム血症、乳汁漏出症、高プロラクチン血症、血中カリウム上昇、発汗、体重減少、体重増加、CK（CPK）上昇、浮腫、冷感、熱感、呼吸苦、胸痛、冷汗、咳嗽 ※副作用発現率９０％以上 ※治験中、健康な成人男性が原因不明で自殺（４人）】
【セロトニン症候群、悪性症候群、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群、痙攣、幻覚、肝機能障害、肝炎、黄疸、 皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、アナフィラキシー反応、高血圧クリーゼ、尿閉、発疹、そう痒、蕁麻疹、接触性皮膚炎、光線過敏反応、血管浮腫、皮膚血管炎、倦怠感、ほてり、脱力感、発熱、悪寒、脱水、傾眠、頭痛、めまい、不眠、立ちくらみ、しびれ感、振戦、あくび、浮遊感、味覚異常、焦燥感、気分高揚、注意力障害、錐体外路症状、不安、異常夢（悪夢を含む）、頭がぼーっとする、性欲減退、躁病反応、錯感覚、無感情 激越、オーガズム異常、嗜眠、睡眠障害、歯軋り、失見当識、攻撃性、怒り、歩行障害、開口障害、下肢静止不能症候群、悪心、食欲減退、口渇、便秘、下痢 、腹部痛、嘔吐、腹部膨満感、腹部不快感、消化不良、胃炎、口内炎、歯痛、胃腸炎、咽頭不快感、咽頭炎、咽喉緊張、口臭、嚥下障害、顕微鏡的大腸炎、耳鳴、視調節障害、眼乾燥、霧視、耳痛、散瞳、緑内障、動悸、頻脈、血圧上昇、起立性低血圧、上室性不整脈，失神 、ALT（GPT）上昇、AST（GOT）上昇、γ-GTP上昇、総ビリルビン上昇、Al-P上昇、LDH上昇、赤血球減少、ヘモグロビン減少、ヘマトクリット減少、鼻出血、異常出血（斑状出血、胃腸出血等）、白血球減少、背部痛、肩こり、関節痛、筋痛、筋緊張、筋痙攣、排尿困難、性機能異常（月経異常、射精障害、勃起障害等）、頻尿、尿中アルブミン/クレアチニン比上昇、排尿障害、血中クレアチニン上昇、BUN上昇、尿流量減少、多尿、閉経期症状、精巣痛、高血糖、トリグリセリド上昇、総コレステロール上昇、尿中蛋白陽性、血中カリウム減少、甲状腺機能低下、低ナトリウム血症、乳汁漏出症、高プロラクチン血症、血中カリウム上昇、発汗、体重減少、体重増加、CK（CPK）上昇、浮腫、冷感、熱感、呼吸苦、胸痛、冷汗、咳嗽 ※副作用発現率９０％以上 ※治験中、健康な成人男性が原因不明で自殺（４人）】
サインバルタではありませんが、同様のSNRIであるトレドミンの単剤服薬で離脱症状を抱えた患者。多くの患者はサインバルやトレドミンが処方されている場合、NSAIDsや他の中枢神経系に作用する薬物も服薬しており、単剤であるケースは少なくなります。そのような中、「トレドミンのみ」と言う極めて稀な服薬をしていた方が呈した離脱症状（減薬過程では副作用も含まれているかもしれないが）を挙げます。
SNRIの作用上、興奮作用が生じます。アッパー系であるが故、過剰な交感神経の亢進が持続すると考えればイメージが分かり易いのでしょうか。純粋な整形領域で「痛み」程度であれば姿勢の変化や行動量を下げる事で避ける事は出来ますが、自身で制御の出来ない自律神経系異常が生じた場合、避ける事が出来なくなると言う、極めて厄介な状態に陥ります。
口内炎、鼻炎、動悸、不整脈（起床時）、異常発汗（起床時）、体のこわばり（起床時）、ホクロ増加（黒→赤）、リンパこり、手足のしびれや痛み、胸のつかえ、肋間痛、体の痒み、ニキビ、皮膚炎、胃痛、便秘、味覚異常、喉の違和感、頭痛、声枯れ、血痰、体重減少、坐骨痛、頻脈、内臓冷え、嚥下障害、動作感覚異常、記憶障害、反射神経低下、夜尿、中途覚醒、早朝覚醒、怒り異常興奮、希死念慮、身体不安、離人感、聴覚過敏、光過敏、耳鳴り、歯痛、首コリ、皮膚炎、動悸、喉の違和感、リンパこり、口内炎、鼻炎、便秘、体重減少、身体不安、発汗（起床時）、中途覚醒、早朝覚醒、高血糖、平衡感覚異常、呂律が回らない、頻尿、味覚異常、手の痺れ、口渇、体の痒みと痛み、目の霞、胸のつかえ、むくみ、頭痛
・1996年夏頃から仕事が忙しくなり、不眠。会社の産業医に診察を受けるとストレスだねと言われ、リーゼを一錠毎日の様に服用。そのうち、もう少し効き目の長い眠剤が欲しくなり、ドグマチールを一錠/日処方される。海外出張が多かったので、時差ボケ解消によく使った記憶がある。もちろん依存性についての注意は全く無し。（この時に抗不安薬や向精神薬の危険性はINTERNETがあまり普及していなかったので知らなかったし、会社の産業医を疑うこともなく安心していた。)
おそらくドグマチールの力価をアルコールが増長し、易怒性が出ていたためと思われるが、気が付かなかった。1997年結婚。仕事がさらに忙しくなり、不眠。（今思えば、だんだんと依存しているのが分かる。）産業医よりドグマチール+レンドルミン0.25mgを睡眠薬として処方される。何も一錠/日。ドグマチールはもともとは胃薬だから、大丈夫と申し伝えあり。以後、毎日のように服用していたと思う。易怒性が強くなる。社内外で怒声を上げる。反省の念を持つも繰り返す。少しずつ記憶力が低下していることに気が付く。2000年から2002年までその理由で禁煙したから。当時たばこのせいだと考えていた。
・2006年2月頃
仕事、2歳の息子の障害発覚でショック状態。全く寝付けなくなり、（2006年春だったかな？）心療内科クリニックへ訪問、鬱症状と診断され、ドグマチール、ロヒプノール2mg、全然眠れななかったのでSSRIパキシル、ロヒプノール2mgを処方されるが安眠が得られないので、SSRIパキシル+ドラールに変更。一か月程服用したが易怒性が見られ、中止。メイラックス+ロヒプノールを代わりに処方される。この組み合わせが2016年6月まで続く。酒が好きで良く飲んでいた。元々、神経質、気分屋の性格が、冗長されていた様な気がする。
仕事、2歳の息子の障害発覚でショック状態。全く寝付けなくなり、（2006年春だったかな？）心療内科クリニックへ訪問、鬱症状と診断され、ドグマチール、ロヒプノール2mg、全然眠れななかったのでSSRIパキシル、ロヒプノール2mgを処方されるが安眠が得られないので、SSRIパキシル+ドラールに変更。一か月程服用したが易怒性が見られ、中止。メイラックス+ロヒプノールを代わりに処方される。この組み合わせが2016年6月まで続く。酒が好きで良く飲んでいた。元々、神経質、気分屋の性格が、冗長されていた様な気がする。
・2015年2月、私の恫喝に社外からクレームが来て、私が異動となる。この6年間ずっと1日でロヒプノール2mg+メイラックス1mg+ビールの引用。その後長年苦しんできた部署から解放されたと勘違いし、躁転。おそらく、常用量離脱症状と感じている。この頃から体の異常発汗、夜尿症が現れる。
・2015年6月、会社の飲み会で大量に酒を呑み、躁状態が酷くなる。
・2016年6月、上司より心療内科受診命令。
・2015年6月、会社の飲み会で大量に酒を呑み、躁状態が酷くなる。
・2016年6月、上司より心療内科受診命令。
双極性感情障碍Ⅰ型と言われ、ロヒプノール2mg、デパケン200mg、メイラックス1mgを処方される。（向精神薬+アルコールは易怒性を亢進することが後からわかる。）先に書いた通り、常用量離脱と感じている。2015年10月までに躁状態から急激に鬱へ落ちる。
・2015年11月
不眠、離人症感覚が取れず、いつもの心療内科クリニックにかかるも鬱対処と診断され、デパケン200mg、メイラックス1mg、リスパダール5mg×2(最大５錠）、サインバルタ20mg、ロヒプノール2mg、効き目無し。あまりに多いので、服用は1週間とし、メイラックスとロヒプノール+デパケン200mgのみとした。服用期間短ったので、この時は離脱作用無し。
不眠、離人症感覚が取れず、いつもの心療内科クリニックにかかるも鬱対処と診断され、デパケン200mg、メイラックス1mg、リスパダール5mg×2(最大５錠）、サインバルタ20mg、ロヒプノール2mg、効き目無し。あまりに多いので、服用は1週間とし、メイラックスとロヒプノール+デパケン200mgのみとした。服用期間短ったので、この時は離脱作用無し。
・2016年1月念のため、セカンドオピニオンを受け、デパケンを100mgへ変更（ジェネリック）+メイラックス1mg+ロヒプノール2mg。・2016年2月8日より人事から休職命令が出される。気が向くときには5km先の図書館に行く。セカンドオピニオンの医者にアンケートの回答を見せたところ、メイラックスを抜かれる。デパケンは200mgとなるが、100mg×2で薬局で処方してもらい、100mg１個で服用。
・2016年2月21日、メイラックスの離脱で強い不安感があり、余っていたサインバルタ20mgを空腹時に服用。翌22日躁状態になる。（怒りの感情はなし。）よって1錠服用のみ。翌23日躁状態継続。いきなり25kmのウォーキング、10kmウォーキングの時に感じたふくらはぎの痛みを感じない。
下記症状が現れる。
離人症の悪化、味覚、触覚、温感、体温調節機能喪失、嗅覚、ひどい耳鳴り、記憶障害悪化（今言ったことが覚えられない。）寒い外にシャツ一枚で歩いても寒くない。独り言、冷たい手と足の裏にも拘らず汗が出る。聴覚は酷い耳鳴り、触覚はカッターで手の甲を切っても痛くない、嗅覚はずっとガソリンのにおいがする。手の震え、じっとしていられない、酷い口渇、不眠、徘徊。唇の皮膚荒、顔の引き攣り、筋肉の喪失。足の痺れ、痛感感覚低下。痺れた箇所が翌日筋肉喪失している。
離人症の悪化、味覚、触覚、温感、体温調節機能喪失、嗅覚、ひどい耳鳴り、記憶障害悪化（今言ったことが覚えられない。）寒い外にシャツ一枚で歩いても寒くない。独り言、冷たい手と足の裏にも拘らず汗が出る。聴覚は酷い耳鳴り、触覚はカッターで手の甲を切っても痛くない、嗅覚はずっとガソリンのにおいがする。手の震え、じっとしていられない、酷い口渇、不眠、徘徊。唇の皮膚荒、顔の引き攣り、筋肉の喪失。足の痺れ、痛感感覚低下。痺れた箇所が翌日筋肉喪失している。
記憶障害
私の短期記憶の無さから話がかみ合わず、クリニック主治医と押し問答。結局、クリニックにも副作用だったらもう治まっている、服用継続が大事なのになんで薬の量を減らすのだと相手にされず。リスパダールを処方されたが怖くて飲んでいない。短期記憶能力改善無し。視覚障害。 視覚右:複視。今もメール入力しづらい。アカシジアじっとしていられない、手の震えはロヒプノールを飲むと止まる。その他の症状は治まらない。現在、メイラックスを半分割って0.5mgロヒプノールも半分に割って0.5mgとした。減薬による明確な変化はない。
私の短期記憶の無さから話がかみ合わず、クリニック主治医と押し問答。結局、クリニックにも副作用だったらもう治まっている、服用継続が大事なのになんで薬の量を減らすのだと相手にされず。リスパダールを処方されたが怖くて飲んでいない。短期記憶能力改善無し。視覚障害。 視覚右:複視。今もメール入力しづらい。アカシジアじっとしていられない、手の震えはロヒプノールを飲むと止まる。その他の症状は治まらない。現在、メイラックスを半分割って0.5mgロヒプノールも半分に割って0.5mgとした。減薬による明確な変化はない。
身体的症状は、筋肉喪失と耳鳴り、足の無感覚、嗅覚異常、発汗異常(顔面に汗をかかない。)四肢の血行不良、皮膚角質喪失。(食器の洗剤で、手の皮膚が一気に薄くなり痛い。足の裏も。)味覚異常。知覚症状酷い健忘。2/23より本当に酷くなった。離人感覚。デパケンを止めてから若干回復した様な気がする。
最近も書いた内容だが、「腰部椎間板ヘルニアの術後後遺障害（除圧及び椎弓切除+ヘルニア切除に伴う他高位椎体の脆弱性に伴う神経障害）に対して、患者が未だ訴えた為に精神異常者扱いされSNRI等々が多剤投与されたケース」※単なる腰下肢痛も術後後遺症を認めず患者の精神異常に責任を押し付け、精神病院に入院迄させられた
ファンクショナルな腰椎下部痛が数ヶ月継続した事を理由にMRI撮影。L4/5の椎間板ヘルニア（側方脱出）と診断。痛みを強く訴えた為、早期段階で手術。その後、当初抱えていた腰椎下部痛は変わらず、左腰臀部、左大腿前面、左下腿外内側に疼痛が広がり、左下腿部は痺れと皮膚知覚異常も伴い、左臀部を上にして（健側を下にする）横臥位且つ安静姿位あれば症状は出ないが、1歩も歩けない程の激痛。症状が憎悪及び広範化した事で執刀医に伝え、数回の神経根ブロックを受けるも目覚しい効果は得られず。
某病院に回され「精神異常に伴う下肢痛」と診断され、他院の精神科を紹介される。患者は某病院で手術等での治療手段は無いかと訴えるも、「精神病に麻酔をすると何が起きるか分からない」と取り合ってもらえず（精神病と麻酔は関係ない。要は院側が面倒臭かっただけ）。結局患者は精神科を受診し入院。退院後、リリカ・トラムセット・セレコックス・デパス・リボトリール・サインバルタ・レンドルミン・モーラステープ等を現在服薬する。入院したからと症状の軽減はなし。
…治療ベッドに横になってれば済む腰下肢痛よりも、長期服薬に伴う鎮痛剤や向精神薬の減薬の手間が圧倒的に大変。知らない人はいないような有名病院でも、術後検査で画像上、異常が無ければ「異常なし」。患者の出方次第では精神病者扱い。大病院故に、このような流れになっただけかもしれないが、似たような流れは何年経っても変わらない。
術後大腿前面痛はL4ヘルニアを切除した事で、椎間板の不安定性が惹起され、上位脊椎であるL3が損傷を受けた。下腿や足底の知覚異常や痺れも同様で、切除に伴う術後患部の不安定性が高度になり、L4及びL5が損傷したものと推測される。
鎮痛剤や向精神薬の減～断薬は患者自身の努力が相当必要となり、服薬期間によっては大なり小なり日常的に離脱症状で苦しむ可能性もある。それらの理解と覚悟も必要ともなるし、患者が医師との関係性を気にし、針治療で改善されたとしても服薬し続ける患者も少なくない。
そこまでして飲み続けたいという患者にも問題はあるが、飲み続けなければならないという強迫観念を植え付けたキッカケも、病院内外であったのかもしれない。この手の患者は何処にでもいる。他の方々はどうしているのでしょう。症状の改善があっても薬を飲ませ続けているのでしょうか。
余談…多根に渡る神経障害の場合、単根ずつしか処置の出来ない神経根ブロックは不利。責任高位診断の意味合いもあったのかもしれない。若しくは術後後遺症を認めない為の意味での処置だったのかもしれない。硬膜外ブロック辺りを当初から積極的にしていれば状況は変わっていたのかもしれない。その点、多根性神経障害の場合、針治療が極めて優位に立てる治療手段である事が明白ともなる。
参考関連（クリックでリンク先にジャンプします）
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～針治療から病態定義の見直しを～